Le présent rapport a été rédigé par :

• Walter Demczuk
• Averil Griffith
• Ravinder Singh
• Irene Martin, chef de section
• Matthew Gilmour, directeur intérimaire

Unité des streptocoques et des ITS
Programme de bactériologie et de maladies entériques
Laboratoire national de microbiologie
Agence de la santé publique du Canada
1015, rue Arlington, pièce H2600
Winnipeg (Manitoba) R3E 3R2
Tél. : 204-789-6063 Télec. : 204-789-5012
NML.StrepSTI@phac-aspc.gc.ca

Table des matières

• Remerciements
• Sommaire
• Introduction
• Méthodologie
• Résultats et discussion
  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptococcus pyogenes (streptocoques du groupe A)
• Conclusion
• Annexes (tableaux de données brutes)
• Références

Figures et tableaux

• Tableau 1. Nombre d'isolats de Streptococcus pneumoniae causant une infection invasive analysés au LNM du 1^er avril au 31 décembre 2010 en fonction du groupe d'âge
• Figure 1. Sites d'isolement clinique de Streptococcus pneumoniae
• Tableau 2. Nombre d'isolats de Streptococcus pyogenes causant une infection invasive analysés au LNM du 1^er avril au 31 décembre 2010 en fonction du groupe d'âge
• Figure 2. Sites d'isolement clinique de Streptococcus pyogenes
• Figure 3. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae au Canada
• Figure 4. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae dans l'Ouest du Canada
• Figure 5. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae au centre du Canada
• Figure 6. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae dans l'Est du Canada
• Figure 7. Distribution régionale de la couverture cumulative du vaccin en ce qui concerne les sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2010 chez les enfants âgés de 0 à 14 ans
• Figure 8. Distribution régionale de la couverture cumulative du vaccin en ce qui concerne les sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2010 chez les adultes âgés de 15 à 64 ans
• Figure 9. Distribution régionale de la couverture cumulative du vaccin en ce qui concerne les sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2010 chez les personnes âgées de 65 ans et plus
• Figure 10. Distribution régionale des types emm de Streptococcus pyogenes
• Figure 11. Types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes isolés chez les enfants de 0 à 14 ans
• Figure 12. Types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes isolés chez les adultes de 15 à 64 ans
• Figure 13. Types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes isolés chez les personnes âgées de 65 ans et plus
• Figure 14. Distribution des types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes en fonction de la source
• Annexe A. Sérotypes de Streptococcus pneumoniae enregistrés par le LNM, du 1^er avril au 31 décembre 2010
• Annexe B. Types emm et types T de Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) enregistrés par le LNM du 1^er avril au 31 décembre 2010

Remerciements

Les résultats présentés dans ce rapport ont été obtenus grâce aux isolats de Streptococcus ayant été aimablement acheminés au Laboratoire national de microbiologie (LNM), à Winnipeg, par les hôpitaux ou les laboratoires provinciaux de santé publique suivants :

• British Columbia Centre for Disease Control , Vancouver, Colombie‑Britannique : D^r Linda Hoang, Ingrid Pocock, Ana Paccagnella, Loretta Janz, Sultana Mithan, Tazim Rahim
• Saskatchewan Disease Control Laboratory , Régina, Saskatchewan : D^r Greg Horsman, Evelyn Nagle, Rosanne Kitzul
• Laboratoire provincial Cadham , Winnipeg, Manitoba : D^r Jared Bullard, D^r Paul Van Caeseele, Denise Sitter
• Laboratoires de santé publique, Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé , Etobicoke, Ontario : D^r Dylan Pillai, D^r Jonathan Gubbay, Prasad Rawte
• Toronto Invasive Bacterial Disease Network, Hôpital Mount Sinai, Toronto, Ontario : D^r Alison McGeer, D^r Agron Plevneshi, Sylvia Pong-Porter, Wallis Rudnick
• Laboratoire de santé publique du Québec , Ste-Anne-de-Bellevue, Québec : D^r Robert Laurence, D^r Brigitte Lefebvre, Marc-Christian Domingo, Francois Robillard
• Queen Elizabeth II Health Science Centre, Halifax, Nouvelle-Écosse : D^r David Haldane
• Hôpitaux régionaux du Nouveau‑Brunswick : D^r Alexander Doroshenko, Maryse Thibeault. Eric Brisson, Francine Plourde, D^r L. Thibault, D^r Lewis Abbott, Melanie Stace, Peter Delaney, Linda Turgeon, Tammy Mahaney
• Queen Elizabeth Hospital , Charlottetown, Île du Prince‑Édouard : D^r Lei Ang
• Newfoundland Public Health Laboratory , St. John's, Terre‑Neuve‑et‑Labrador : D^r L. Robberts, Sandra March
• Stanton Territorial Hospital Laboratory , Yellowknife, Territoires du Nord‑Ouest : Cheryl Case
• Whitehorse General Hospital, Whitehorse, Yukon : Rosalyn Robertson, Becky Nash, Chris Cash

Nous aimerions aussi remercier :

• Maladies évitables par la vaccination, Le Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada:
  Amanda Shane (Division de la surveillance et de l’intervention en cas d’épidémie) et Julie A. Laroche (Immunization and Respiratory Infections Division) pour leur aide et l'examen
• D^r George Zhanel, du département de microbiologie médicale et des maladies infectieuses de l’Université du Manitoba, pour son expertise et sa contribution.

Contexte

Streptococcus pneumoniae est responsable d'une vaste gamme d'infections, notamment la maladie pneumococcique invasive (méningite, septicémie, pneumonie bactérienne), les infections respiratoires des voies supérieures, l'otite et la sinusite. De 2002 à 2006, des programmes d'immunisation contre le pneumocoque faisant appel au vaccin conjugué heptavalent contre le pneumocoque (VCP7) ont été mis en place dans toutes les provinces, ce qui a entraîné une baisse radicale de la maladie invasive attribuable aux sérotypes constitutifs du VCP7 4, soit les sérotypes 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F. Depuis, pour ce qui est des infections pneumococciques, on a observé le remplacement des sérotypes du vaccin par des sérotypes non inclus dans le vaccin (SNIV) VCP7 au Canada.

Étant donné le changement en faveur des sérotypes autres que ceux contenus dans le vaccin VCP7, on a mis au point un vaccin décavalent contre le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae et la diphtérie (vaccin PHiD10). Pour ce qui est des sérotypes de S. pneumoniae, ce vaccin est composé des sérotypes du vaccin VCP7, en plus des sérotypes 1, 5 et 7F.

En outre, depuis la mise en marché du vaccin VCP13 13-valent (comprend les sérotypes du vaccin PHiD10, de même que les sérotypes 3, 6A et 19A) dans de nombreuses provinces cette année, la surveillance des sérotypes de S. pneumoniae est devenue importante, car elle nous fournit directement des données sur l'efficacité des préparations vaccinales et nous permet de planifier leur composition.

Chez les adultes âgés de 65 ans et plus, on a principalement recommandé le vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23-valent (VPP23). Ce vaccin comprend tous les sérotypes du VCP13 à l'exception du 6A, et les sérotypes 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F et 33F.

Dans le texte de ce document, les sérotypes du pneumocoque sont suivis du vaccin inscrit en exposant; par exemple, sérotypes 23F^VCP7, 7F ^PHiD10, 19A^VCP13, 33F^VPP23, 6C ^sniv.

Parmi les infections causées par le streptocoque du groupe A figurent les pharyngites légères à graves et la maladie invasive grave touchant les tissus mous, qui peut mener à un syndrome de choc toxique et une fasciite nécrosante. En raison de l'augmentation des taux de mortalité et de morbidité, on a récemment classé les infections attribuables au streptocoque du groupe A comme des maladies ré‑émergentes.

Les données présentées dans ce rapport sommaire visent à fournir des données de référence nationales et régionales aux provinces et aux territoires, ce qui leur permettra de situer dans leur contexte la distribution des paramètres. Dans le futur, on pourra également se servir de ce rapport et d'autres rapports pour établir les tendances afin d'évaluer l'efficacité de nouvelles préparations vaccinales au fil du temps.

Sommaire

• Ce rapport sommaire porte sur la caractérisation de 1 124 isolats de Streptococcus pneumoniae causant une infection invasive et de 660 isolats de Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) causant une infection invasive recueillis entre le 1^er avril et le 31 décembre 2010 au Canada et acheminés par les hôpitaux et les laboratoires de santé publique des provinces et des territoires au LNM à des fins de surveillance (tableaux 1 et 2).
• Au pays, la proportion de souches de S. pneumoniae associée au vaccin VCP7 est relativement faible et constitue 6 % des isolats prélevés chez l'enfant, ce qui témoigne de l'efficacité de ce vaccin à réduire la fréquence de ces sérotypes chez l'enfant (figure 7).
• Les sérotypes 7F^PHiD10 et 19A^VCP13 sont les plus fréquents dans tous les groupes d'âge. Ils représentent 18 % et 21 % des isolats prélevés chez l'enfant, 23 % et 10 % des isolats prélevés chez l'adulte, et 11 % et 13 % des isolats prélevés chez les personnes âgées, respectivement (figure 3).
• Le vaccin VCP13, récemment mis sur le marché, couvre 56 % des souches décelées chez l'enfant (figure 7) et 46 % des isolats prélevés chez les adultes et les personnes âgées (figures 8 et 9).
• Le vaccin VPP23, destiné aux adultes, couvre 78 % des isolats prélevés chez l'adulte et 70 % de ceux isolés chez les personnes âgées (figures 8 et 9).
• Les sérotypes les plus fréquents non inclus dans le vaccin et décelés dans les isolats obtenus chez l'enfant comprennent les sérotypes 6C^SNIV, 15A^SNIV et 23B^SNIV(figure 3).
• Les sérotypes 12F^VPP23, 22F^VPP23 et 6C^SNIV figurent parmi les sérotypes les plus fréquents décelés dans les souches prélevées chez l'adulte (figure 3).
• Chez les personnes âgées, les sérotypes les plus fréquents étaient 22F^VPP33, 6C^SNIV et 15A ^SNIV (figure 3).
• Chez l'enfant, les types de Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) emm1, emm12 et emm4 sont les plus fréquents, constituant ensemble la moitié de toutes les souches analysées (figure 11).
• Chez les adultes et les personnes âgées, les types emm1, emm89 et emm28 sont les plus fréquents et correspondent à 38 % des isolats (figures 12 et 13).
  

Introduction

Depuis le 1^er avril 2010, le Laboratoire national de microbiologie (LNM), à Winnipeg, offre des services de référence pour analyser Streptococcus. Le laboratoire réalise des activités de surveillance, des analyses diagnostiques de référence, de la recherche et offre un soutien en cas d'éclosion d'infection invasive à Streptococcus pneumoniae et à S. pyogenes (streptocoque du groupe A).

Ce rapport a pour objectif de diffuser des données sur la distribution actuelle des sérotypes de S. pneumoniae et des types emm de S. pyogenes causant une infection invasive et isolés à partir de sites stériles. Les prélèvements ont été acheminés au LNM par les laboratoires de santé publique, les unités sanitaires régionales et les centres de référence des provinces. Les données présentées dans ce rapport correspondent à un dénombrement cumulatif des isolats reçus de toutes les sources et ont été enregistrées par le LNM.

La maladie pneumococcique invasive est une maladie bactérienne invasive fréquente causant la méningite bactérienne et la bactériémie [1,2], les enfants étant les plus à risque d'une infection [3,4]. Parmi les 92 sérotypes de pneumocoques actuellement connus, la majorité des maladies enregistrées dans le monde sont attribuables à quelques sérotypes uniquement.

Les vaccins qui ciblent les sérotypes les plus fréquents ont été très efficaces pour réduire le fardeau de la maladie dans les pays développés; cependant, le remplacement de sérotypes contenus dans un vaccin par d'autres sérotypes est devenu très préoccupant [5, 6, 7, 8].

Le vaccin VCP7 a été homologué au Canada en juin 2001 [9, 22] et, en 2006, des programmes d'immunisation ont été mis en place dans toutes les provinces [10]. Grâce à ces programmes, on a observé une baisse considérable des infections invasives attribuables aux sérotypes contenus dans le VCP7. Depuis la mise en œuvre des programmes de vaccination, on a constaté une substitution des sérotypes à l'origine d'infections pneumococciques au Canada, avec pour conséquence une augmentation des infections par des sérotypes non contenus dans le VCP7 [5, 8]. Comme la vaccination par le VCP13 a été instaurée dans beaucoup de provinces cette année, la surveillance des sérotypes de S. pneumoniae est importante, car elle fournit directement des données sur les souches couvertes par le vaccin et un remplacement sérotypique possible. En plus d'être un marqueur épidémiologique efficace, la surveillance des sérotypes causant une infection invasive est essentielle pour guider et planifier la composition des vaccins de la prochaine génération. Le vaccin VPP23 est offert aux adultes. Il n'est pas efficace chez les enfants étant donné la mauvaise réponse des anticorps non dépendante des lymphocytes T des systèmes immunitaires non parvenus à maturité [11].

Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) causant une infection invasive est responsable d'une vaste gamme de maladies, y compris la bactériémie, le syndrome de choc toxique, les infections des tissus mous et les infections cutanées, parmi lesquelles la fasciite nécrosante est la plus connue [12]. Il importe de surveiller les souches afin de déceler l'apparition d'une plus grande virulence de cet organisme ré‑émergent [13, 14]. La protéine M, codée par le gène emm, est un important facteur de virulence et un marqueur épidémiologique servant à caractériser les isolats de S. pyogenes.

Méthodologie

Les souches de S. pneumoniae et de S. pyogenes ont été acheminées au Laboratoire national de microbiologie par les laboratoires de santé publique des provinces et des territoires à des fins de surveillance.

Il convient d'être prudent lors de l'interprétation des données présentées dans le présent rapport. En effet, l'interprétation globale des résultats est difficile en raison des limites associées aux isolats transmis à des fins d'analyse. Seul un sous-groupe d'isolats de laboratoire de chaque province peut être acheminé pour subir une analyse. C'est pourquoi ce rapport ne constitue pas un véritable portrait de l'incidence ou du taux de la maladie. L'envoi d'isolats au LNM est volontaire et n'est pas systématique à l'échelle nationale. Par conséquent, les données présentées dans ce rapport sommaire visent à fournir aux provinces et aux territoires un portrait national et régional global dans lequel ils ou elles peuvent se situer.

Tous les isolats pneumococciques ont subi un test de solubilité biliaire et des analyses réalisées à l'aide d'optochine (Oxoid). Les infections invasives causées par le streptocoque du groupe A ont été confirmées à l'aide de la réaction PYR ( pyrrolidone naphthylamide) (trousse BBL DrySlide PYR), de tests de sensibilité à bacitracine (Oxoid) et de disques de sensibilité au triméthoprime/sulfaméthoxazole (BBL, 1,25/23,75 µg/ml) [15]. Les sites d'isolement clinique stériles sont les suivants : sang, liquide céphalo-rachidien ou autre tissu nerveux, liquide pleural, liquide péritonéal, liquide péricardique, liquide articulaire, sites situés à l'intérieur du corps et muscles, y compris les échantillons provenant d'une chirurgie ou d'une biopsie et les ponctions, et tout site dans le cas d'un syndrome de choc toxique ou de fasciite nécrosante. [16, 17].

Au LNM, le sérotypage de l'agent responsable de la pneumococcine invasive est réalisé en observant la réaction de Quellung à l'aide d'un pool d'anticorps commercial, d'anticorps commerciaux dirigés contre un type ou un facteur, provenant de SSI Diagnostica, Statens Serum Institute, Copenhagen, Danemark [18, 19]. Les isolats associés à une absence de réaction de Quellung sont confirmés par un séquençage du gène rpoB [20, 21] de même qu'un sérotypage réalisé à l'aide d'un PCR multiplex comme il est indiqué à http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/strep/pcr.htm.

On a réalisé le typage des gènes emm et de la protéine T de tous les isolats de streptocoque du groupe A causant une infection invasive acheminés au LNM. Les isolats ont été caractérisés à l'aide du protocole des CDC sur le séquençage du gène emm affiché à http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/strep/M-ProteinGene_typing.htm. Les séquences des gènes emm obtenues ont été comparées à celles de la banque de données des CDC (Atlanta) ( www.cdc.gov/ncidod/biotech/strep/strepblast.htm), et les résultats sont présentés par type, et non par sous-type (emm4.4 est présenté comme étant emm4). Le typage de la protéine T est réalisé à l'aide d'un test d'agglutination commercial de Streptococcus faisant appel à des sérums anti-T provenant de TransEurope Chemicals, République tchèque.

Tableau 1. Nombre d'isolats de Streptococcus pneumoniaecausant une infection invasive analysés au LNM du 1^er avril au 31 décembre2010 en fonction du groupe d'âge

Région*	< 2 ans	2 à 4 ans	5 à 14 ans	15 à 64 ans	> 65 ans	Non précisé	Total
Ouest et Nord	41	13	15	196	148	10	423
Centre	31	18	15	254	249	18	585
Est	13	5	13	38	45	2	116
Canada	85	36	43	488	442	30	1124

* Les régions de l'Ouest et du Nord comprennent : la Colombie‑Britannique, le Manitoba et les Territoires du Nord‑Ouest , les régions centrales : l'Ontario et le Québec, et les régions de l'Est : toutes les provinces maritimes, y compris Terre‑Neuve-et-Labrador.

Figure 1. Sites d'isolement clinique de Streptococcus pneumoniae

Enfants (≤ 14 ans, n = 164) Adultes/personnes âgées

(≥ 15 ans, n = 930)

* 2 isolats des yeux ** 1 isolat de l'aorte; 5 des yeux; 1 des tissus profonds de la jambe; et 1, de la cavité thoracique

Tableau 2. Nombre d'isolats de Streptococcus pyogenes causant une infection invasive analysés au LNM du 1^er avril au 31 décembre 2010 en fonction du groupe d'âge

Région*	< 2 ans	2 à 4 ans	5 à 14 ans	15 à 64 ans	> 65 ans	Non précisé	Total
Ouest et Nord	14	5	9	133	33	6	200
Centre	10	20	39	232	125	7	433
Est		1	4	17	4	1	27
Canada	24	26	52	382	162	14	660

* Les régions de l'Ouest et du Nord comprennent : la Colombie‑Britannique, le Manitoba et les Territoires du Nord‑Ouest , les régions centrales : l'Ontario et le Québec, et les régions de l'Est : toutes les provinces maritimes, y compris Terre‑Neuve‑et‑Labrador.

Figure 2. Sites d'isolement clinique de Streptococcus pyogenes

* Les autres sites stériles comprennent les sites suivants : tissu de biopsie, tissu provenant d'une lésion provoquée par une fasciite nécrosante ou associé à un syndrome de choc toxique, tissu profond/interne ou site chirurgical.

Résultats et discussion

Streptococcus pneumoniae

Sur les 1 124 isolats analysés au LNM, on a reçu les données sur l'âge des patients de 1 094 isolats, parmi lesquels 15 % (n = 164) ont été prélevés chez des enfants de 0 à 14 ans, 45 % (n = 488), chez des adultes de 15 à 64 ans et 40 % (n = 442), chez des personnes âgées de 65 ans et plus (Tableau 1). Le sang était le site d'isolement clinique le plus fréquent, représentant 91 % de tous les isolats envoyés à des fins d'analyse. Le LCR est le site dans lequel on a prélevé une plus grande proportion des souches isolées chez l'enfant par rapport à celles prélevées chez l'adulte et les personnes âgées (p < 0, 001). Parmi les 1 065 isolats dont on a obtenu les données sur le sexe, 52 % provenaient d'hommes.

Au pays, la proportion des sérotypes contenus dans le VCP7 (4, 6B, 7V 14, 18C 19F et 23F) était relativement faible, et constituait 9 % de tous les isolats recueillis entre avril et décembre 2010. Les sérotypes 7F^PHiD10 et 19A^VCP13 étaient les plus fréquents dans tous les groupes d'âge, représentant ensemble 43 % des isolats chez l'enfant, 33 % des isolats chez l'adulte et 24 % des isolats chez les personnes âgées. Parmi les autres sérotypes également fréquents dans tous les groupes d'âge figuraient le sérotype 22F^VPP23 et le sérotype non contenu dans le vaccin 6C. La proportion des sérotypes 15A^SNIV et 23B^SNIV était également légèrement élevée dans les isolats prélevés chez l'enfant; les sérotypes 12F^VPP23, 3^VCP13 et 4^VCP7 étaient fréquents dans les isolats prélevés chez l'adulte et les sérotypes 15A^SNIV et 3 ^VCP13 étaient répandus dans les isolats recueillis chez les personnes âgées (figure 3).

Figure 3. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae au Canada

*Constituant du vaccin VCP7, **Constituant supplémentaire du vaccin PHiD10, ***Constituant supplémentaire du vaccin VCP13, ^Constituant supplémentaire du vaccin VPP23, à l'exception de 6A.

Distribution régionale des sérotypes de Streptococcus pneumoniae

Le sérotype 19A^VCP13 était le sérotype le plus fréquent chez l'enfant et les personnes âgées dans les régions de l'Ouest du Canada, et représentait 22 % et 17 % des isolats, respectivement. Chez l'adulte, le sérotype 12F^VPP23 était le plus répandu et correspondait à 12 % des isolats analysés dans ce groupe d'âge.

Le sérotype 7F^PHiD10 était le plus fréquent dans tous les groupes d'âge et correspondait à 22 %, à 33 % et à 13 % au Centre du Canada, à 29 %, à 18 % et à 15 % dans les régions de l' Est, pour ce qui est des isolats prélevés chez l'enfant, chez l'adulte et chez les personnes âgées, respectivement. Dans l'Ouest du Canada, la proportion de ce sérotype est relativement petite, et constitue seulement 10 %, 11 % et 8 % des sérotypes décelés chez l'enfant, chez l'adulte et chez les personnes âgées. Dans le Centre et l'Est du Canada, le sérotype 19A^VCP13 venait au deuxième rang des sérotypes les plus fréquents trouvés parmi les isolats prélevés chez l'adulte et chez l'enfant.

La proportion de sérotype 15A^SNIV dans les isolats prélevés chez l'enfant était plus élevée au Centre du Canada (13 %) que dans l'Ouest (4 %) et l'Est (6 %), et celle du sérotype 22F ^VPP23 était également élevée au Centre du Canada, et correspondait à 7 % des souches comparativement à 2 % dans l'Ouest et à 0 % dans les provinces de l'Est. Le sérotype 23B^SNIV était fréquent dans l'Ouest et l'Est, s'élevant à 6 % des isolats prélevés chez l'enfant, mais uniquement à environ 1 % des isolats prélevés chez l'enfant dans la région du Centre. Le sérotype 35B ^SNIV était plus fréquent dans les régions de l'Ouest, et représentait 3 % des isolats prélevés chez l'enfant comparativement à 0 % dans les régions du Centre et de l'Est.

Figure 4. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae dans l'Ouest du Canada

*Constituant du vaccin VCP7, **Constituant supplémentaire du vaccin PHiD10, ***Constituant supplémentaire du vaccin VCP13, ^Constituant supplémentaire du vaccin VPP23, à l'exception de 6A.

Figure 5. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae au centre du Canada

*Constituant du vaccin VCP7, **Constituant supplémentaire du vaccin PHiD10, ***Constituant supplémentaire du vaccin VCP13, ^Constituant supplémentaire du vaccin VPP23, à l'exception de 6A.

Figure 6. Distribution selon l'âge des sérotypes de Streptococcus pneumoniae dans l'Est du Canada

*Constituant du vaccin VCP7, **Constituant supplémentaire du vaccin PHiD10, ***Constituant supplémentaire du vaccin VCP13, ^Constituant supplémentaire du vaccin VPP23, à l'exception de 6A.

Sérotypes couverts par le vaccin

Enfants :

Après la mise en marché du vaccin VCP7 (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) en 2006, la proportion de ce groupe de sérotypes a considérablement diminuée [5, 6, 8, 10]. En 2010, le vaccin VCP7 couvrait une faible proportion des sérotypes causant une maladie invasive chez l'enfant, et les sérotypes du vaccin ne constituaient que 6 % des pneumocoques analysés.

Le vaccin PHiD10 décavalent protège contre un plus grand nombre de maladies (comprend tous les sérotypes du VCP7 ainsi que les sérotypes 1, 5 et 7F). Une proportion de 21 % des isolats prélevés chez l'enfant contiennent les sérotypes du vaccin. Le vaccin 13‑valent VCP13 couvre davantage de sérotypes (sérotypes du PHiD10 de même que les sérotypes 3, 6A et 19A). Une proportion de 54 % des isolats correspondaient aux sérotypes du vaccin.

Les sérotypes du vaccin VCP13 figurent dans une plus grande proportion d'isolats dans l'Est (68 %) et l' Ouest (52 %) du Canada en raison de la plus grande fréquence des sérotypes 7F^PHiD10 et 19A^VCP13 dans ces régions. Le vaccin couvre une proportion relativement petite des sérotypes décelés dans les isolats du Centre (47 %) en partie en raison du nombre élevé de sérotypes 22F²³ et 15A^SNIV, qui ne font pas partie de la préparation vaccinale.

L'immunisation chez l'adulte à l'aide du vaccin VPP23 (tous les sérotypes du VCP13 à l'exception du sérotype 6A, en plus des sérotypes 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F et 33F) peut indirectement conférer une protection aux enfants en diminuant la fréquence des sérotypes constitutifs du vaccin chez l'adulte, ce qui abaisse le taux de transmission entre les adultes ou les personnes âgées et les enfants. Au pays, 73 % des sérotypes décelés chez les enfants font partie de ce vaccin.

Figure 7. Distribution régionale de la couverture cumulative du vaccin en ce qui concerne les sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2010 chez les enfants âgés de 0 à 14 ans

* Même si le vaccin VPP23 n'est pas utilisé chez les enfants, cette donnée est présentée afin de fournir de l'information sur les types contenus dans le vaccin destiné aux adultes, car des infections peuvent se transmettre entre les adultes/personnes âgées et les enfants.

Adultes et personnes âgées

Les sérotypes couverts par le vaccin VPP23 au Canada sont à l'origine de 78 % des infections pneumoccociques enregistrées chez l'adulte et 70 % de celles touchant les personnes âgées. Dans l'Ouest du Canada, le vaccin VPP offre une couverture légèrement plus grande des sérotypes chez les personnes âgées que chez les adultes. Dans régions du Centre et de l'Est cependant, la plus grande couverture de sérotypes est évidente chez les adultes en raison de la fréquence relativement élevée des sérotypes 6C ^SNIV, 15A^SNIV, 23A^SNIV et 35F^SNIV décelés dans les isolats prélevés chez les personnes âgées.

Figure 8. Distribution régionale de la couverture cumulative du vaccin en ce qui concerne les sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2010 chez les adultes âgés de 15 à 64 ans

Figure 9. Distribution régionale de la couverture cumulative du vaccin en ce qui concerne les sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2010 chez les personnes âgées de 65 ans et plus

Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A)

Parmi les 660 isolats de Streptococcus pyogenes analysés au NML ayant subi un typage du gène emm et de la protéine T, on n'a décelé aucune différence significative dans les proportions relatives en fonction des sites d'isolement cliniques chez l'adulte et l'enfant. Cinquante-deux pour cent des isolats avaient été prélevés chez des hommes.

Le type emm le plus fréquent au Canada est emm1, qui représente 25 % des souches chez l'enfant, 17 % des souches chez l'adulte et 19 % des souches chez les personnes âgées. Chez l'enfant, le type emm12 est le deuxième en importance (16 %), ce type venant au 6^e rang (5 %) et au 4^e rang (11 %) des souches les plus fréquemment décelées chez l'adulte et les personnes âgées, respectivement. Parmi les souches isolées chez l'adulte et les personnes âgées, le type emm89 est fréquent et correspondait à 12 % et à 18 %, respectivement. Chez l'enfant, le type emm89 est présent dans uniquement 6 % des isolats. Les types emm étaient répartis relativement uniformément dans toutes les régions, à l'exception des types emm83 et emm77, qui étaient plus fréquents dans l'Ouest.

Dans le sang, le type emm1 figurait dans 21 % de tous les isolats, suivi du type emm89 avec 14 %. Les types les plus fréquents isolés dans le liquide synovial et le liquide articulaire étaientemm4 (16 %), emm1 (13 %), emm28 (13 %) et emm83 (11 %). Les isolats prélevés dans les autres sites cliniques (principalement les tissus profonds et les lésions de fasciste nécrosante) étaient largement représentés par les types emm1 (12 %), emm89 (11 %) et emm83 (13 %).

Figure 10. Distribution régionale des types emm de Streptococcus pyogenes

Figure 11. Types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes isolés chez les enfants de 0 à 14 ans

Figure 12. Types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes isolés chez les adultes de 15 à 64 ans

Figure 13. Types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes isolés chez les personnes âgées de 65 ans et plus

Figure 14. Distribution des types emm les plus fréquents de Streptococcus pyogenes en fonction de la source

*Les autres sites stériles comprennent le LCR, les tissus prélevés au cours d'une biopsie, un tissu provenant d'une fasciste nécrosante, un tissu profond ou interne ou un site chirurgical.

Conclusion

L'efficacité du vaccin heptavalent (VCP7) pour ce qui est de diminuer le taux de maladie attribuable aux sérotypes constitutifs du vaccin peut être améliorée par l'ajout de sérotypes non contenus dans le vaccin. Avec la récente mise en marché du vaccin 13‑valent (VCP13), on observera peut-être une diminution des sérotypes fréquents 7F et 19A chez les enfants dans le futur. Toutefois, en raison du nombre limité de sérotypes pouvant être inclus dans un vaccin multivalent efficace, la fréquence des types non contenus dans le vaccin pourrait augmenter. L'éradication de la maladie causée par S. pneumoniae n'est peut‑être pas un objectif réaliste; mais, la surveillance continue de la fréquence relative des sérotypes circulant dans la population canadienne permettra de guider la mise au point de nouveaux vaccins qui diminueront le fardeau total de la maladie et de planifier la composition de ceux-ci. La surveillance continue des sérotypes causant une infection invasive est importante, car elle permet d'évaluer si les vaccins actuels sont efficaces et de réduire l'incidence de la maladie à long terme.

En raison de la gravité de la maladie invasive, du risque élevé d'infection ainsi que de la sensibilisation accrue du public à S. pyogenes, il importe de continuer à surveiller les types en circulation est importante pour déceler les éclosions de maladie, éclairer et orienter les interventions en santé publique associées à cet organisme ré‑émergent.

Annexes

Annexe A : Sérotypes de Streptococcus pneumoniae enregistrés par le LNM du 1^er avril au 31 décembre 2010

Sérotype	Groupe d'âge	Ouest	Centre	Est	Canada
1	2 - 4 ans	1	-	-	1
	15 - 64 ans	1	-	-	1
	>65 ans	1	-	-	1
	Sous-total	3	-	-	3
3	<2 ans	3	1	-	4
	5 - 14 ans	1	1	1	3
	15 - 64 ans	12	17	1	30
	>65 ans	12	14	1	27
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	28	34	3	65
4	5 - 14 ans	2	-	-	2
	15 - 64 ans	14	5	1	20
	>65 ans	4	5	1	10
	Sous-total	20	10	2	32
5	<2 ans	1	-	-	1
	2 - 4 ans	1	-	-	1
	5 - 14 ans	1	-	-	1
	15 - 64 ans	3	1	-	4
	Sous-total	6	1	-	7
6A	<2 ans	1	-	-	1
	2 - 4 ans	-	1	-	1
	15 - 64 ans	1	5	1	7
	>65 ans	1	6	-	7
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	3	13	1	17
6B	5 - 14 ans	-	-	1	1
	15 - 64 ans	-	-	2	2
	>65 ans	1	1	-	2
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	1	2	3	6
6C	<2 ans	4	1	1	6
	15 - 64 ans	11	7	3	21
	>65 ans	7	25	3	35
	Sous-total	22	33	7	62
7A	15 - 64 ans	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
7C	2 - 4 ans	-	1	-	1
	5 - 14 ans	-	1	-	1
	15 - 64 ans	-	1	-	1
	>65 ans	-	2	-	2
	Sous-total	-	5	-	5
7F	<2 ans	3	4	5	12
	2 - 4 ans	1	4	1	6
	5 - 14 ans	3	6	3	12
	15 - 64 ans	21	83	7	111
	>65 ans	11	32	7	50
	Non précisé	1	1	-	2
	Sous-total	40	130	23	193
8	<2 ans	2	-	-	2
	15 - 64 ans	10	7	2	19
	>65 ans	5	2	1	8
	Non précisé	1	-	-	1
	Sous-total	18	9	3	30
9A	>65 ans	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
9N	15 - 64 ans	3	3	-	6
	>65 ans	4	10	-	14
	Sous-total	7	13	-	20
9V	15 - 64 ans	1	1	-	2
	>65 ans	3	3	-	6
	Sous-total	4	4	-	8
10A	<2 ans	-	2	-	2
	2 - 4 ans	1	-	-	1
	5 - 14 ans	-	1	1	2
	15 - 64 ans	4	1	-	5
	>65 ans	5	3	1	9
	Sous-total	10	7	2	19
10B	15 - 64 ans	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
10F	15 - 64 ans	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
11A	<2 ans	2	-	-	2
	2 - 4 ans	2	-	-	2
	5 - 14 ans	1	-	-	1
	15 - 64 ans	6	8	-	14
	>65 ans	7	8	-	15
	Sous-total	18	16	-	34
11B	15 - 64 ans	1	-	-	1
	>65 ans	-	1	-	1
	Sous-total	1	1	-	2
12F	<2 ans	3	-	-	3
	15 - 64 ans	24	16	-	40
	>65 ans	6	4	-	10
	Non précisé	2	1	-	3
	Sous-total	35	21	-	56
13	15 - 64 ans	1	-	-	1
	>65 ans	-	1	-	1
	Sous-total	1	1	-	2
14	<2 ans	2	-	-	2
	15 - 64 ans	4	-	1	5
	>65 ans	3	1	1	5
	Sous-total	9	1	2	12
15A	<2 ans	2	4	-	6
	2 - 4 ans	1	4	2	7
	15 - 64 ans	8	6	-	14
	>65 ans	3	17	2	22
	Non précisé	1	1	-	2
	Sous-total	15	32	4	51
15B	<2 ans	2	1	1	4
	2 - 4 ans	-	3	-	3
	15 - 64 ans	1	1	1	3
	>65 ans	1	7	2	10
	Sous-total	4	12	4	20
15C	<2 ans	-	2	-	2
	5 - 14 ans	-	1	2	3
	15 - 64 ans	1	2	-	3
	>65 ans	1	3	1	5
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	2	9	3	14
16F	15 - 64 ans	6	7	1	14
	>65 ans	1	10	-	11
	Sous-total	7	17	1	25
17A	15 - 64 ans	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
17F	15 - 64 ans	1	2	-	3
	>65 ans	5	4	-	9
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	6	7	-	13
18B	15 - 64 ans	-	-	1	1
	Sous-total	-	-	1	1
18C	5 - 14 ans	1	-	1	2
	15 - 64 ans	3	2	2	7
	>65 ans	3	2	1	6
	Sous-total	7	4	4	15
18F	15 - 64 ans	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
19A	<2 ans	9	7	5	21
	2 - 4 ans	4	3	2	9
	5 - 14 ans	2	2	1	5
	15 - 64 ans	20	23	5	48
	>65 ans	25	29	5	59
	Non précisé	-	5	1	6
	Sous-total	60	69	19	148
19F	<2 ans	1	1	1	3
	15 - 64 ans	1	2	2	5
	>65 ans	3	1	2	6
	Non précisé	-	-	1	1
	Sous-total	5	4	6	15
20	15 - 64 ans	2	1	-	3
	>65 ans	4	1	-	5
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	6	3	-	9
21	<2 ans	1	-	-	1
	2 - 4 ans	-	1	-	1
	Sous-total	1	1	-	2
22A	15 - 64 ans	-	1	-	1
	>65 ans	1	-	-	1
	Sous-total	1	1	-	2
22F	<2 ans	1	3	-	4
	2 - 4 ans	-	1	-	1
	5 - 14 ans	-	1	-	1
	15 - 64 ans	10	16	4	30
	>65 ans	11	25	6	42
	Non précisé	2	3	-	5
	Sous-total	24	49	10	83
23A	5 - 14 ans	-	-	1	1
	15 - 64 ans	1	3	-	4
	>65 ans	4	5	3	12
	Sous-total	5	8	4	17
23B	5 - 14 ans	4	-	2	6
	15 - 64 ans	6	2	1	9
	>65 ans	2	5	2	9
	Non précisé	1	-	-	1
	Sous-total	13	7	5	25
23F	15 - 64 ans	5	1	-	6
	>65 ans	-	3	-	3
	Non précisé	-	1	-	1
	Sous-total	5	5	-	10
24F	<2 ans	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
29	2 - 4 ans	1	-	-	1
	>65 ans	-	1	-	1
	Sous-total	1	1	-	2
31	15 - 64 ans	2	1	-	3
	Sous-total	2	1	-	3
33A	<2 ans	1	2	-	3
	2 - 4 ans	1	-	-	1
	15 - 64 ans	1	1	1	3
	>65 ans	-	-	1	1
	Sous-total	3	3	2	8
33F	<2 ans	1	1	-	2
	5 - 14 ans	-	1	-	1
	15 - 64 ans	-	11	-	11
	>65 ans	3	2	1	6
	Sous-total	4	15	1	20
34	15 - 64 ans	2	2	-	4
	>65 ans	1	-	1	2
	Sous-total	3	2	1	6
35A	15 - 64 ans	2	-	-	2
	>65 ans	1	-	-	1
	Sous-total	3	-	-	3
35B	<2 ans	2	-	-	2
	15 - 64 ans	1	4	-	5
	>65 ans	2	2	-	4
	Sous-total	5	6	-	11
35F	15 - 64 ans	1	3	1	5
	>65 ans	2	9	3	14
	Non précisé	1	-	-	1
	Sous-total	4	12	4	20
37	>65 ans	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
38	>65 ans	2	-	-	2
	Sous-total	2	-	-	2
NT	<2 ans	-	1	-	1
	5 - 14 ans	-	1	-	1
	15 - 64 ans	2	6	1	9
	>65 ans	3	3	-	6
	Non précisé	1	-	-	1
	Sous-total	6	11	1	18
Total		423	585	116	1124

Annexe B : Types Emm et types T de Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) enregistrés par le LNM du 1 ^er avril au 31 décembre 2010

Type emm	Type T	Ouest	Centre	Est	Canada
1	NT	-	3	-	3
	T1	20	95	7	122
	Sous-total	20	98	7	125
2	T2	3	7	1	11
	T2/28	-	4	-	4
	T28	-	1	-	1
	Sous-total	3	12	1	16
3	NT	1	3	-	4
	T3	-	1	-	1
	T3/13/B3264	8	23	-	31
	Sous-total	9	27	-	36
4	NT	1	3	-	4
	T4	8	22	3	33
	Sous-total	9	25	3	37
5	NT	-	1	-	1
	T5/27/44	-	2	-	2
	Sous-total	-	3	-	3
6	NT	-	1	-	1
	T6	-	6	3	9
	Sous-total	-	7	3	10
9	T9	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
11	NT	-	4	-	4
	T11	3	5	2	10
	T8/25/Imp.19	-	1	-	1
	Sous-total	3	10	2	15
12	NT	1	3	-	4
	T12	8	40	1	49
	Sous-total	9	43	1	53
13L	T3/13/B3264	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
15	T14	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
18	NT	-	2	1	3
	Sous-total	-	2	1	3
19	NT	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
22	NT	3	-	-	3
	T12	-	1	-	1
	Sous-total	3	1	-	4
25	NT	-	1	-	1
	T1	1	-	-	1
	Sous-total	1	1	-	2
28	NT	-	6	-	6
	T28	4	32	3	39
	T28/8	1	3	1	5
	T3/13/B3264	1	-	-	1
	Sous-total	6	41	4	51
31	T8/25/Imp.19	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
34	NT	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
36	NT	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
41	NT	1	-	-	1
	T3/13/B3264	1	1	-	2
	Sous-total	2	1	-	3
44	NT	-	1	-	1
	T5/27/44	-	1	-	1
	Sous-total	-	2	-	2
48	T4/28	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
49	NT	2	2	-	4
	T14	2	4	-	6
	Sous-total	4	6	-	10
53	NT	1	-	-	1
	T3/13/B3264	1	-	-	1
	Sous-total	2	-	-	2
56	NT	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
58	T2	-	2	-	2
	Sous-total	-	2	-	2
59	NT	2	2	-	4
	T11	8	7	-	15
	T8/25/Imp.19	-	1	-	1
	Sous-total	10	10	-	20
60	T4	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
64	T8/14	-	2	-	2
	Sous-total	-	2	-	2
68	NT	-	1	-	1
	T12	2	-	-	2
	Sous-total	2	1	-	3
71	NT	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
73	T3/13/B3264	1	7	-	8
	Sous-total	1	7	-	8
75	T25	1	12	1	14
	Sous-total	1	12	1	14
76	T12	-	2	-	2
	Sous-total	-	2	-	2
77	NT	3	1	-	4
	T13/28/9	-	2	-	2
	T2/8/25/Imp.19	7	-	-	7
	T8/25/Imp.19	3	-	-	3
	Sous-total	13	3	-	16
78	NT	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
81	NT	-	1	-	1
	T3/13/B3264	2	2	-	4
	T8/25/Imp.19	1	-	-	1
	Sous-total	3	3	-	6
82	NT	2	1	-	3
	T5/27/44	9	7	-	16
	Sous-total	11	8	-	19
83	NT	1	-	1	2
	T3/13/B3264	19	-	-	19
	T8/25/Imp.19	5	-	-	5
	Sous-total	25	-	1	26
87	NT	-	1	-	1
	T28	5	3	-	8
	Sous-total	5	4	-	9
89	NT	1	7	-	8
	T11	-	4	-	4
	T3/13/B3264	14	53	2	69
	Sous-total	15	64	2	81
90	T3/13/B3264	2	2	-	4
	Sous-total	2	2	-	4
91	NT	1	1	-	2
	T28	1	1	-	2
	T28/8	-	1	-	1
	T8/25/Imp.19	-	2	-	2
	Sous-total	2	5	-	7
92	TImp.19	-	5	-	5
	Sous-total	-	5	-	5
100	NT	1	-	-	1
	Sous-total	1	-	-	1
101	NT	5	2	-	7
	T3/13/B3264	6	3	-	9
	T8/25/Imp.19	3	-	-	3
	Sous-total	14	5	-	19
102	NT	1	-	-	1
	T3/13/B3264	-	2	-	2
	Sous-total	1	2	-	3
114	NT	9	-	-	9
	T3/13/B3264	4	2	-	6
	Sous-total	13	2	-	15
115	T8/25/Imp.19	2	2	-	4
	Sous-total	2	2	-	4
118	NT	-	-	1	1
	T3/13/B3264	-	3	-	3
	Sous-total	-	3	1	4
st0755	T3/13/B3264	1	1	-	2
	Sous-total	1	1	-	2
st11014	T2/8/25/Imp.19	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
st1389	T3/B3264/9	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
st1731	T4	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
st412	T1	-	1	-	1
	Sous-total	-	1	-	1
Total		200	433	27	660

Références

1. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold AL, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active Surveillance Team. 1997. N Engl J Med;337(October (14)):970-6.
2. Guide canadien d'immunisation, 6e éd., Ottawa, Association médicale canadienne, 2002
3. Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, Barrett NL, Pass M, Lexau C, et al. Epidemiology of invasive Streptococcus pneumoniae infections in the United States, 1995-1998: opportunities for prevention in the conjugate vaccine era. JAMA. 2001(April). 285(13):1729-35.
4. Scott JA, Hall AJ, Dagan R, Dixon JM, Eykyn SJ, Fenoll A, et al. Serogroup-specific epidemiology of Streptococcus pneumoniae: associations with age, sex, and geography in 7,000 episodes of invasive disease. 1996 (June). Clin Infect Dis. 22(6):973-81.
5. Kellner JD, Vanderkooi OG, MacDonald J, Church DL, Tyrrell GJ, Scheifele DW. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease in Canada, 1998-2007: update from the Calgary-area Streptococcus pneumoniae research (CASPER) study. 2009 (July). Clin Infect Dis. 49(2):205-12.
6. Weinberger DM, Malley R, Lipsitch M. Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. 2011 (April). The Lancet, offert en ligne ISSN 0140-6736, DOI: 10.1016/S0140-6736(10)62225-8. ( http://www.sciencedirect.com/science/article/B6T1B-52M217X-4/2/f3141605bd8e55b78bbc1df8f2dd8677 )
7. McIntosh ED, Reinert RR. Global prevailing and emerging pediatric pneumococcal serotypes. 2011 (Jan). Expert Rev Vaccines. 10(1):109-29.
8. Tyrrell GJ, Lovgren M, Chui N et al. Serotypes and antimicrobial susceptibilities of invasive Streptococcus pneumoniae pre- and post-seven valent pneumococcal conjugate vaccine introduction in Alberta, Canada 2000-2006. 2009. Vaccine; 27: 3553-3560.
9. Une déclaration d'un comité consultatif (DCC), Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Déclaration sur l'utilisation recommandée du vaccin conjugué contre le pneumocoque, janvier 2002. Rel mal transm Can; 28(DCC-2):1-32.
10. Bettinger JA, Scheifelea DW, Kellner JD, et. al. The effect of routine vaccination on invasive pneumococcal infections in Canadian children, Immunization Monitoring Program, Active 2000-2007. 2010. Vaccine; 28: 2130-2136.
11. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ 08889, USA. Pneumovax ® 23 (Pneumococcal vaccine polyvalent). http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/p/pneumovax_23/pneumovax_pi.pdf http://www.merckfrosst.ca/assets/fr/pdf/products/PNEUMOVAX_23-PM_F.pdf
12. Cunningham MW. Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections. 2000 (July) Clin. Micro. Rev.; 470-511.
13. Siljander T, Lyytikäinen O, Vähäkuopus S, et al. Epidemiology, outcome and emm types of invasive group A streptococcal infections in Finland. 2010. Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 29: 1229-1235.
14. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Changing epidemiology of group A streptococcal infection in the USA. 1990. Lancet 336:1167-1171.
15. Spellerberg, B and Brandt, C.Streptococcus In: Murray PR, Baron EL, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA. editors. Manual of clinical microbiology. 9th ed. Washington: American Society for Microbiology; 2007. p. 412-429.
16. Définitions nosologiques des maladies transmissibles faisant l'objet d'une surveillance nationale, 2009. 2009. Rel mal transm Can;35S2. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/35s2/Pneumoco-fra.php
17. Minnesota Deptarment of Health, Infectious Disease Epidemiology, Prevention and Control Division. Available: http://www.health.state.mn.us/divs/idepc/dtopics/invbacterial/sterile.html
18. Austrian R. The Quellung reaction, a neglected microbiological technique. 1976. Mt. Sinai J. Med. 43:699-709.
19. Lovgren M, Spika JS, Talbot JA. Invasive Streptococcus pneumoniae infections: serotype distribution and antimicrobial resistance in Canada, 1992-1995.1998 (February). JAMC; 158(3):327-31.
20. Drancourt M, Roux V, Fournier P E, Raoult D. rpoB Gene Sequence-Based Identification of Aerobic Gram-Positive Cocci of the Genera Streptococcus, Enterococcus, Gemella, Abiotrophia and Granulicatella. 2004 (February). J. Clin. Micro. 42(2): 497-504.
21. Clinical Laboratory Standards Institute. Interpretative Criteria for Identification of Bacteria and Fungi by DNA Target Sequencing, Approved Guideline. 2008. MM18-A; 28(12): 21-24.
22. National Advisory Committee on Immunization (NACI). Update on Pediatric Invasive Pneumococcal Disease and Recommended Use of Conjugate Pneumococcal Vaccines. CCDR 2010 – Vol. 36, Advisory Committee Statement (ACS-3). April 2010. Available: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/10vol36/acs-3/index-eng.php.